Spread the Harvest - Solicitud para Huertos Pequeños

Por favor llene este formato de registro si hay 1-9 jardineros que participan activamente en su huerto (por ejemplo, un huerto casero o una parcela en un huerto comunitario). Toda la información en esta solicitud permanecerá confidencial. No se compartirá ni se venderá.
Favor de contestar a todas las preguntas requeridas (destacadas con *).

 

Información de contacto

*  


 

Dirección de domicilio

*  


   


*  


*  


* Condado:
(Select one of the available choices or enter a different value.)



 

(Maximum response 255 chars, approx. 5 rows of text)

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Question - Required - Método de contacto preferido:


   


   


   


  ¿Cómo se enteró del programa Spread the Harvest?
(Select one of the available choices or enter a different value.)



 

Nivel de ingresos

*  


*


 

Información de participantes del huerto

*  


 

Es obligatorio llenar la siguiente información demográfica para todas las personas que participan activamente en su huerto.

 

Cultivador/a  #1 (usted):

*  


* Origen étnico:
(Select one of the available choices or enter a different value.)



* Género:
(Select one of the available choices or enter a different value.)



 

Cultivador/a #2:

   


  Origen étnico:
(Select one of the available choices or enter a different value.)



  Género:
(Select one of the available choices or enter a different value.)



 

Cultivador/a #3:

   


  Origen étnico:
(Select one of the available choices or enter a different value.)



  Género:
(Select one of the available choices or enter a different value.)



 

Cultivador/a #4:

   


  Origen étnico:
(Select one of the available choices or enter a different value.)



  Género:
(Select one of the available choices or enter a different value.)



 

Cultivador/a #5:

   


  Origen étnico:
(Select one of the available choices or enter a different value.)



  Género:
(Select one of the available choices or enter a different value.)



 

Cultivador/a #6:

   


  Origen étnico:
(Select one of the available choices or enter a different value.)



  Género:
(Select one of the available choices or enter a different value.)



 

Cultivador/a #7:

   


  Origen étnico:
(Select one of the available choices or enter a different value.)



  Género:
(Select one of the available choices or enter a different value.)



 

Cultivador/a #8:

   


  Origen étnico:
(Select one of the available choices or enter a different value.)



  Género:
(Select one of the available choices or enter a different value.)



 

Cultivador/a #9:

   


  Origen étnico:
(Select one of the available choices or enter a different value.)



  Género:
(Select one of the available choices or enter a different value.)



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Original text